ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres en el mundo. En el 2019, en Perú se detectaron 4,743 casos nuevos de cáncer de mama en mujeres; y se registraron 1,840 muertes debido a esta neoplasia. Específicamente, el cáncer de mama metastásico (CMM) es una condición incurable. Se estima que la mediana de sobrevida global (SG) en pacientes con CMM es de aproximadamente tres años y que la tasa de SG hasta los 5 años es de aproximadamente 27 %. En ausencia de una enfermedad rápidamente progresiva o una crisis visceral, la terapia endocrina (TE) con supresión ovárica se considera el tratamiento de primera línea para las mujeres premenopáusicas, con CMM, receptor hormonal (RH) positivo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo. Las opciones de TE comúnmente utilizadas incluyen moduladores selectivos del receptor de estrógeno (p. ej., tamoxifeno) e inhibidores de aromatasa (IA) no esteroideos (p. ej. anastrozol) o esteroideos (p. ej. exemestano). En EsSalud, este grupo de pacientes es tratado con TE (tamoxifeno, anastrazol, exemestano) más supresión ovárica. Sin embargo, el IETSI recibió una solicitud de evaluación de ribociclib en combinación con TE con IA más supresión ovárica, argumentándose la necesidad de evaluar terapias alternativas que proporcionen mejoras en la SG y calidad de vida de estos pacientes, y que a su vez tengan perfiles de seguridad favorables. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), como el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros; además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de mama como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S3, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica (primera línea de tratamiento para la enfermedad metastásica). El comparador de interés fue la TE con tamoxifeno o un IA (anastrazol, exemestano) más la supresión ovárica. Se incluyeron tres GPC elaboradas por la ESMO, la NCCN y la ASCO; tres ETS realizadas por la CADTH de Canadá, el IQWiG de Alemania y la CONETEC de Argentina; y tres publicaciones del estudio MONALEESA-7 (Tripathy et al. 2018; Im et al. 2019; Harbeck et al. 2020). Las tres GPC identificadas recomendaron el uso de un inhibidor de CDK 4/6, como ribociclib, combinado con un IA más supresión ovárica con un agonista de LHRH, en la población de interés. La NCCN y la ESMO también recomendaron el uso de TE (IA o tamoxifeno) más supresión ovárica en esta población. La evidencia utilizada para respaldar la recomendación fue el estudio MONALEESA-7. En cuanto a las recomendaciones de las ETS internacionales, el IQWiG y la CONETEC realizaron recomendaciones desfavorables para ribociclib, mientras que la CADTH elaboró una recomendación a favor del uso de ribociclib. Las recomendaciones se basaron en los resultados del estudio MONALEESA-7. En líneas generales, los resultados de MONALEESA-7 (ECA de fase 3, doble ciego) sugieren una mayor SG y SLP con ribociclib respecto al placebo en la población objetivo del presente dictamen. Además, el ribociclib se asoció con una mayor tasa de EA serios y severos, y una calidad de vida similar en relación con el placebo. Sobre la calidad de la evidencia, MONALESSA-7 presenta limitaciones metodológicas que amenazan la validez de los resultados reportados. En primer lugar, los resultados de eficacia se basaron en análisis de desenlaces basados en imágenes radiográficas, como la SLP (que no es una medida directa de beneficio clínico), y análisis interinos con datos prematuros de SG. Además, los análisis de calidad de vida presentaron una importante pérdida de información. Así se evidencia un alto grado de incertidumbre en relación al beneficio clínico de ribociclib. A ello se le suma la tasa significativa de EA severos y serios reportados con ribociclib en el corto plazo, y la incertidumbre sobre la certeza de los resultados de calidad de vida. Ribociclib es un medicamento que, de aprobarse, tendría un impacto presupuestario importante en el contexto de EsSalud, por lo que su alto costo tendría que traducirse en un claro beneficio clínico, el cual pueda justificar que se deje de invertir en tecnologías efectivas y menos costosas para los asegurados para que, en su lugar, se financie ribociclib. La población objetivo del presente dictamen tiene una alternativa de tratamiento disponible en EsSalud, que es la TE (tamoxifeno o un IA) con supresión ovárica, opción de tratamiento que sigue siendo recomendada en las GPC internacionales, y tiene una amplia experiencia de uso en la institución. Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica.
Subject(s)
Humans , Female , Breast Neoplasms/drug therapy , Gonadotropin-Releasing Hormone/agonists , Premenopause , Aromatase Inhibitors/therapeutic use , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Neoplasm Metastasis/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
ANTECEDENTES Solicitud presentada por el Comité Farmacoterapéutico del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, en relación con la evaluación y aprobación de Lenvatinib y Sorafenib, en el tratamiento de cáncer diferenciado de tiroides irresecable o metastásico, refractario a tratamiento con yodo radioactivo. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Pregunta Clínica: En los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides irresecable o metastásico, refractario a tratamiento con yodo radioactivo, ¿es eficaz y seguro el tratamiento con inhibidores multiquinasas? Recolección de los Manuscritos a Revisar: Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) â Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio. Fuentes de información: De acceso libre. Bases de datos: Pubmed, Cochrane. Fecha de búsqueda: La búsqueda sistemática incluyó a todos los estudios publicados sin límite de antigüedad. Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó dos estrategias de búsqueda, sin restricciones en el idioma ni en periodo de publicación. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)28 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: La calidad de la evidencia es alta. La evidencia analizada ha consistido en revisiones sistemáticas tanto con meta análisis y de red, los cuales encabezan la pirámide de calidad de evidencia, así como ECA, GPC y ETS de agencias reconocidas. Los ensayos clínicos muestran que lenvatinib y sorafenib son efectivos para retrasar la progresión de la enfermedad, pero hay una tasa de respuesta más alta con lenvatinib y puede retrasar la progresión por más tiempo. Evaluación económica en la región no se tiene, sin embargo, en Reino Unido se realizó una, en la cual, las estimaciones de rentabilidad son más altas de lo que NICE normalmente considera aceptable. Pero los tratamientos aumentan la duración de la vida y no hay otros tratamientos disponibles para la afección. Además, las estimaciones de rentabilidad no capturan los beneficios de que las personas tengan una respuesta al tratamiento, es decir, una mejora de los síntomas. CONCLUSIONES: El cáncer de tiroides es una enfermedad oncológica de buen pronóstico en la mayoría de los casos. Existe un porcentaje de pacientes que desarrollará una progresión recurrencia o enfermedad metastásica refractaria a yodo radioactivo, siendo esta, de mal pronóstico. El tratamiento sistémico para los pacientes con CDT - RR se basa en inhibidores multiquinasas: Sorafenib y Lenvatinib. Sorafenib y Lenvatinib, han demostrado eficacia sobre placebo respecto a la SLP, sin embargo, también se ha demostrado la presencia de EA que han llevado a reducción de dosis y/o interrupción del tratamiento. Nuestro análisis para evaluar el beneficio neto de ambas tecnologías en base a los ECAs fase 3, demuestra una superioridad de Lenvatinib sobre Sorafenib. Las RS analizadas han demostrado la eficacia de ambos IMK versus placebo y una mayor eficacia de Lenvatinib sobre Sorafenib, a pesar de la mayor cantidad de eventos adversos. No se cuenta con evaluaciones económicas en la región, sin embargo, en la EE realizada por la NICE, se concluyó que a pesar de no ser costo - efectiva, al tratarse de una enfermedad rara, ambas drogas deben ser aprobadas para el manejo de pacientes con CDT - RR. Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Comité de ETS, concluye que Sorafenib y Lenvatinib, son alternativas de terapia en pacientes con CDT - RR con una preferencia de uso para Lenvatinib sobre Sorafenib.
Subject(s)
Humans , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Sorafenib/therapeutic use , Iodine Radioisotopes/adverse effects , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El melanoma es un tumor maligno de estirpe melanocítica. Puede originarse en la piel, las mucosas y menos frecuentemente en los ojos, el sistema nervioso central, el mesenterio y el oído interno. Representa aproximadamente el 4% de los casos de cáncer de piel, pero causa alrededor de un 79% de las muertes por este tipo de cáncer. Constituye actualmente la sexta causa más común de cáncer en hombres y la séptima en mujeres. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Dabrafenib es un inhibidor de la quinasa que inhibe el crecimiento de células de melanoma in vivo e in vitro con la mutación BRAF V600. Dabrafenib inhibe las quinasas BRAF V600E y otras quinasas, incluidas BRAF V600K y V600D, y las quinasas BRAF y CRAF de tipo salvaje. Trametinib es un inhibidor de la quinasa que inhibe reversiblemente la quinasa 1 regulada por señales extracelulares activadas por mitógenos (MEK1) y la activación de MEK2 y de la actividad de MEK1 y MEK2. METODOLOGÍA: Tras una revisión sistemática de la evidencia, se incluyeron cinco estudios controlados aleatorizados, dos guías de práctica clínica, cinco políticas de cobertura, cuatro evaluaciones de tecnologías sanitarias, dos estudios de costo-efectividad, y se realizó un análisis de impacto presupuestario (AIP). RESULTADOS: Se encuentran actualmente pocos ensayos clínicos que estudien la efectividad del tratamiento adyuvante y no se identificó evidencia de buena calidad que analice la comparación entre dabrafenib y trametinib frente a comparadores activos. Por este motivo, analizamos los estudios que evalúan la tecnología em cuestión y también sus comparadores de forma individual. CONCLUSIONES: En pacientes con melanoma estadio III con mutación BRAF, el tratamiento con la combinación de dabrafenib y trametinib en adyuvancia mejoraría la sobrevida global (moderada confianza) y la sobrevida libre de recaídas (alta confianza) a los tres años de seguimiento frente a placebo. En cuanto a la seguridad, tendría una cantidad significativamente mayor de eventos adversos de cualquier tipo y eventos adversos severos (alta confianza) frente a placebo. El impacto de su incorporación en nuestro medio implicaría un desembolso adicional anual por tratamento por paciente 79 veces superior al gasto anual en salud per cápita, siendo el impacto presupuestario incremental por paciente de 3,9 millones al quinto año para nuestro sistema de salud. Todas las guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnologías relevadas recomiendan la utilización de la tecnología como una opción en la indicación evaluada. Todas las políticas de cobertura de países de altos ingresos relevadas mencionan la tecnología en la indicación evaluada siendo, generalmente, el acuerdo comercial de precios con el productor de la tecnología una condición necesaria para su inclusión al paquete de beneficios.
Subject(s)
Humans , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Melanoma/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de pazopanib comparado con interferón alfa 2a (IFNα 2a) para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma renal de células claras recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib como tratamiento de primera línea. El carcinoma de células renales (CCR) es el tipo más frecuente de cáncer renal y se origina en el revestimiento de los túbulos del riñón dentro de la corteza renal. Representa un 80-85 % de todos los tumores malignos renales. El CCR de células claras (CCRCC) es el subtipo histológico más frecuente (80 %), generalmente tiene una deleción del cromosoma 3p y surgen del túbulo proximal. Los pacientes con CCRCC metastásico, se encuentran en la etapa más avanzada de la enfermedad y la sobrevida a 5 años es menor al 10 %. Por otro lado, en los pacientes con CCRCC recurrente, la neoplasia puede reaparecer en el riñón o en otras partes del cuerpo incluso años después del tratamiento inicial. Aproximadamente, en el 20-30 % de los pacientes con tumores localizados se produce recurrencia/metástasis luego del tratamiento quirúrgico. El tratamiento de los pacientes con CCRCC recurrente/metastásico es principalmente la terapia sistémica; cuya finalidad es conseguir remisión o impedir la progresión de la enfermedad. La terapia sistémica incluye el tratamiento con medicamentos biológicos (inmunoterapia) y/o inhibidores de puntos de control (IPC) específicos. Los IPC específicos son el IPC del ligando 1 de muerte celular (PD-L1) y el inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés). Actualmente, la terapia sistémica con interleucina 2 (IL-2) e interferón alfa 2a (IFNα2a) se usa con menos frecuencia. En el contexto de EsSalud, a la fecha, los pacientes con CCRCC recurrente/metastásico tienen a su disposición medicamentos para terapia sistémica tales como sunitinib e IFNα2a. Sunitinib es un inhibidor de los receptores de VEGF y del factor de crecimiento derivado de plaquetas en las células cancerígenas, células endoteliales vasculares y pericitos, inhibiendo la proliferación de células tumorales y el desarrollo de vasos sanguíneos tumorales. Sunitinib tiene autorización de uso en el Perú desde el 2008 y ha sido aprobado por Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) - EsSalud en el 2015 como tratamiento de primera línea en pacientes con CCR metastásico. Sin embargo, algunos pacientes con CCRCC recurrente/metastásico presentan intolerancia a la terapia con sunitinib, por lo que los especialistas de la institución sugieren el uso de pazopanib como opción de tratamiento a fin de lograr el control de la enfermedad. Los especialistas sugieren que pazopanib sería la opción de tratamiento más adecuada en términos de eficacia y seguridad, comparado con IFNα2a (la otra alternativa de tratamiento disponible en EsSalud). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre eficacia y seguridad de pazopanib comparado con IFNα 2a para el tratamiento de pacientes adultos con CCRCC recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib como tratamiento de primera línea. Se utilizaron las bases de datos The Cochrane Library, PubMed, LILACS y el metabuscador TRIP Database, priorizando evidencia proveniente de ensayos clínicos controlados aleatorizados. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (de tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguido de la búsqueda de estudios primarios (de tipo ensayos clínicos aleatorizados). Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), The Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), Base regional de informes de evaluación de tecnologías en salud de las Américas (BRISA) y páginas web de organizaciones especializadas en el manejo de CCR. Se realizó una búsqueda adicional en la página web de clinicaltrial.gov para poder identificar ensayos clínicos en curso, corroborar los resultados y eventos adversos (EA) reportados en las publicaciones. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de pazopanib como tratamiento de pacientes adultos con CCRCC recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib como tratamiento de primera línea. La presente sinopsis describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS con o sin metaanálisis o metaanálisis en red y estudios primarios). CONCLUSIONES: Previamente, IETSI aprobó el uso de sunitinib como tratamiento de primera línea para pacientes con CCRCC recurrente/metastásico, concluyendo que sunitinib presenta mayor eficacia y similar perfil seguridad que IFNα2a. Asimismo, evaluó pazopanib vs sunitinib, concluyendo que ambos medicamentos tendrían similar eficacia y seguridad, por lo que teniendo aprobado a sunitinib como medicamento fuera de petitorio, no se aprobó el uso de pazopanib. Actualmente, en el contexto de EsSalud, se tiene la necesidad de una alternativa de tratamiento para aquellos pacientes con intolerancia a sunitinib. Así, considerando que sunitinib es superior a IFNα2a y que pazopanib sería similar a sunitinib, los especialistas consideran a pazopanib como una alternativa de tratamiento para aquellos pacientes con intolerancia a sunitinib. El presente dictamen evaluó la mejor evidencia disponible en torno a la eficacia y seguridad de pazopanib, comparado con IFNα2a, para el tratamiento de pacientes adultos con CCRCC recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib como tratamiento de primera línea. Se identificaron tres GPC elaboradas por NCCN, EUA y ESMO que formularon recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con CCRCC recurrente/metastásico en el contexto de primera línea de tratamiento; una ETS, desarrollada por CADTH, que comparó pazopanib con sunitinib en pacientes CCRCC metastásico en el contexto de primera línea y una RSNWMA. Así, considerando: i) todas las GPC recomiendan el uso de pazopanib, especialmente para aquellos con mejor nivel pronóstico, pero no presentan a IFNα2a como parte de las alternativas de tratamiento, ii) la evidencia procedente de una RSNWMA sugiere que pazopanib tiene mayor eficacia y similar perfil de seguridad que IFNα2a, iii) todas las GPC recomendaron pazopanib y sunitinib (actual primera línea tratamiento disponible en EsSalud) en el mismo grado de recomendación, iv) el antecedente de evaluación de medicamentos para el tratamiento de CCRCC recurrente/metastásico realizados por el IETSI refiere que pazopanib es no inferior a sunitinib en términos de eficacia y seguridad; v) la necesidad de tratamiento para los pacientes con CCRCC recurrente/metastásico e intolerantes a sunitinib y vi) los costos del tratamiento a un año con pazopanib serían similares o incluso menores al costo de la terapia con sunitinib (actual primera línea tratamiento disponible en EsSalud), podemos concluir que pazopanib podría considerarse como una alternativa de tratamiento para el control de los pacientes con CCRCC recurrente/metastásico intolerante a sunitinib. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de pazopanib en pacientes con CCRCC recurrente/metastásico con intolerancia a sunitinib, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.
Subject(s)
Humans , Carcinoma, Renal Cell/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Sunitinib/adverse effects , Neoplasm Metastasis/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama afecta mayoritariamente a mujeres de entre 45 y 70 años y, de acuerdo con los datos publicados por el Instituto Nacional del Cáncer de Argentina, se estima que en nuestro país es la primera causa de muerte por tumores en mujeres, con 5.600 muertes y más de 19.000 casos nuevos por año, lo cual representa el 16,8% del total de incidencia de cáncer en Argentina. El cáncer de mama avanzado comprende tanto el localmente avanzado como el cáncer de mama metastásico. Si bien existe tratamiento, el cáncer de mama metastásico sigue siendo incurable con una mediana de sobrevida global estimada de dos a tres años, y una sobrevida a cinco años de sólo el 25%. La selección de la estrategia terapéutica depende tanto de la biología del tumor y de los factores clínicos, con la meta de tener un abordaje dirigido. La mayoría de los pacientes con cáncer de mama avanzado reciben tratamiento sistémico que consiste en quimioterapia, tratamiento endócrino, y/o tratamiento biológico, junto a medidas de soporte. Las metas principales del tratamiento sistémico para el cáncer de mama metastásico son la prolongación de la sobrevida, alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vida, a pesar de la toxicidad asociada con el tratamiento. Los marcadores biológicos tales como el estatus de receptor hormonal (RH), la sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) y la carga tumoral tienen tanto valor predictivo como pronóstico y son factores importantes para seleccionar el tratamiento apropiado. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Palbociclib y ribociclib son inhibidores selectivos de las cinasas dependientes de ciclinas (CDK) 4/6 y se emplean como terapias dirigidas para tumores RH positivo y HER2 negativo, y podrían mejorar la sobrevida global y sobrevida libre de progresión en pacientes con este tipo de tumores. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad e impacto presupuestario de palbociclib y ribociclib para el tratamiento del cáncer de mama avanzado o metastásico de receptores hormonales positivos y HER2 negativo. MÉTODOS: El INC publicó en 2018 una guía de recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento del cáncer de mama metastásico, incluyendo inhibidores selectivos de las CDK 4/6 palbociclib y ribociclib. En la misma se efectuó una búsqueda sistemática de la evidencia disponible (con fecha de última revisión en mayo de 2018). Se decidió para la confección del presente documento, complementar con una búsqueda en las bases de datos PubMed, BRISA, CRD, Cochrane, Tripdatabase y buscadores genéricos de internet con el límite temporal de 05/2018 a 30/08/2019. Se buscó en PubMed con la siguiente estrategia de búsqueda: Therapy/Broad[filter] AND (("ribociclib"[Supplementary Concept] OR "ribociclib"[All Fields]) AND ("breast neoplasms"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "neoplasms"[All Fields]) OR "breast neoplasms"[All Fields] OR ("breast"[All Fields] AND "cancer"[All Fields]) OR "breast cancer"[All Fields])) Therapy/Broad[filter] AND (("palbociclib"[Supplementary Concept] OR "palbociclib"[All Fields]) AND ("breast neoplasms"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "neoplasms"[All Fields]) OR "breast neoplasms"[All Fields] OR ("breast"[All Fields] AND "cancer"[All Fields]) OR "breast cancer"[All Fields])). Adicionalmente se buscó en CRD, Tripdatabase y en buscadores genéricos de internet y en sitios específicos de agencias de ETS utilizando los términos "palbociclib""ribociclib","breast cancer" acompañado de los términos "health technology assessment", "guía de práctica clínica" y "clinical practice guideline". RESULTADOS: Toss y cols. publicaron en 2019 una RS con metaanálisis que evaluó la eficacia y seguridad de diferentes regímenes de tratamiento asociados a terapia endócrina en primera línea de cáncer de mama avanzado o metastásico.24 Se incluyeron seis estudios con 801 pacientes en tratamiento con palbociclib, ribociclib, abemaciclib y bevacizumab. Para el análisis global, los regímenes con inhibidores CDK4/6 mejoraron la SLP respecto a la terapia endocrina sola (HR 0,54; IC 95%: 0,39 a 0,75; p< 0,001). Respecto a la toxicidad, el abemaciclib se asoció con un aumento de la anemia y la toxicidad gastrointestinal, mientras que palbociclib se asoció con un aumento de la leucopenia (pero no la neutropenia) en comparación con los otros tratamientos. También se notificaron niveles elevados de aspartato aminotransferasa tanto para ribociclib como para abemaciclib. Guo y cols. publicaron en 2019 un MA en red que evaluó la eficacia y seguridad de diferentes inhibidores CDK4/6 más IA versus fulvestrant en primera línea en mujeres con cáncer de mama avanzado con RH positivo y HER2 negativo.18 Se incluyeron once estudios con 5448 pacientes, donde el palbociclib más letrozol, ribociclib más letrozol y abemaciclib más IA no esteroideo (letrozol o anastrozol) fueron superiores a fulvestrant con un HR 0,50 (IC 95%: 0,37 a 0,68), HR 0,50 (IC 95%: 0,35 a 0,71) y HR 0,49 (IC 95%: 0,34 a 0,71), respectivamente. No hubo diferencias entre los distintos inhibidores CDK4/6. Finn y cols publicaron en 2016 un ECA (PALOMA-2) de fase 3 que evaluó la eficacia y seguridad de palbociclib con letrozol en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado, RH positivo y HER2 negativo que no habían recibido ningún tratamiento sistémico para su enfermedad avanzada.25 Se aleatorizaron 666 mujeres a recibir, en una proporción de 2:1, palbociclib más letrozol o placebo más letrozol. El punto final primario fue la SLP y los puntos finales secundarios fueron la SG, la tasa de respuesta objetiva, la respuesta de beneficio clínico, los resultados informados por el paciente, efectos farmacocinéticos y seguridad. La mediana de SLP fue de 24,8 meses (IC 95%: 22,1 a no estimable) en el grupo de palbociclib con letrozol, en comparación con 14,5 meses (IC 95%: 12,9 a 17,1) en el grupo letrozol con placebo con un HR 0,58 (IC 95%: 0,46 a 0,72; p<0,001). Los datos sobre la SG fueron inmaduros al momento de este análisis. Los eventos adversos de grado 3/4 más frecuentes fueron la neutropenia con 66,4% de los pacientes en el grupo de palbociclib con letrozol versus 1,4% en el grupo de placebo con letrozol, leucopenia (24,8% vs 0%), anemia (5,4% vs 1,8%) y fatiga (1,8% vs 0,5%). Se informó neutropenia febril en el 1,8% de los pacientes en el grupo de palbociclib con letrozol y en ninguno de los pacientes en el grupo placebo con letrozol. La interrupción permanente de cualquier tratamiento del estudio como resultado de eventos adversos ocurrió en 43 pacientes (9,7%) en el grupo de palbociclib con letrozol y en 13 pacientes (5,9%) en el grupo placebo con letrozol. Este estudio evaluó la calidad de vida medida por FACT-B (su sigla del inglés, Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer) pero no se observó diferencia en ninguno de los dominios valorados por esta herramienta. CONCLUSIÓN: Los tratamientos con las tecnologías evaluadas son considerados como superadores de los tratamientos actuales. Los beneficios abarcan aspectos físicos, emocionales, económicos y sociales. Las pacientes que experimentaron los dos tipos de tratamientos consideran que las nuevas tecnologías configuran un cambio radical. Ese cambio se refleja en la posibilidad de hacer las actividades cotidianas en comparación a padecer dolor, pérdida de autonomía, alteraciones en la apariencia física, impedimentos para relacionarse socialmente, entre otras.
Subject(s)
Humans , Breast Neoplasms/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Neoplasm Metastasis , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen recoge la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de ponatinib en pacientes adultos con diagnóstico de leucemia mieloide crónica, mutación T315I positiva, en fase crónica, acelerada o blástica. ï La leucemia mieloide crónica (LMC) es una neoplasia mieloproliferativa crónica que afecta a las células precursoras o hemocitoblastos de la sangre. A nivel mundial, constituye el 15 20 % de los casos de leucemia en adultos y tiene una incidencia anual de 1-2 casos por cada 100.000 habitantes. El Seguro Social de Salud - EsSalud cuenta con los inhibidores de la tirosina kinasa (ITK) imatinib y dasatinib como tratamiento farmacológico de primera y segunda línea de la LMC, respectivamente. Además, el IETSI ha aprobado recientemente el uso de nilotinib como tratamiento de tercera línea. Sin embargo, existe una fracción de pacientes resistentes al tratamiento con los ITK previamente mencionados como consecuencia de la mutación T315I, en quienes es necesario evaluar otras alternativas de tratamiento. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Ponatinib (Iclusig®) es un ITK que actúa bloqueando la tirosina kinasa denominada BCR-ABL. Ponatinib está aprobado por la Agencia Reguladora de Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) para su uso en nuestra población de interés. Este medicamento no se encuentra disponible en el mercado peruano. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de ponatinib, con respecto a la mejor terapia de soporte, en pacientes adultos con diagnóstico de leucemia mieloide crónica, mutación T315I positiva, en fase crónica, acelerada o blástica. Se utilizó las bases de datos The Cochrane Library, MEDLINE y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de revisiones sistemáticas o metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. RESULTADOS: Con respecto a las GPC, tanto ESMO como NCCN, recomiendan el uso de ponatinib en nuestra población de interés. Dicha recomendación se basa en los resultados del estudio PACE, cuya calidad metodológica fue catalogada como baja por ambas organizaciones. Adicionalmente, NCCN recomienda (con la misma categoría de recomendación) que los pacientes con mutación T315I sean reclutados en ensayos clínicos con tratamientos promisorios, lo cual sugiere que el beneficio clínico con ponatinib en este grupo particular de pacientes no está claramente definido. Con respecto a las ETS, tanto NICE, CADTH y SMC recomiendan el uso de ponatinib en nuestra población de interés. Las tres organizaciones basaron sus recomendaciones en el estudio PACE, ensayo clínico de fase II de un solo brazo, cuya finalidad no fue evaluar la eficacia clínica de ponatinib sino los efectos terapéuticos y la toxicidad del medicamento en una población de pacientes con LMC que incluía un pequeño número de pacientes con mutación T315I. Además, dos de las tres instituciones elaboradoras de ETS (CADTH y NICE) condicionaron sus recomendaciones a descuentos de carácter confidencial sobre el precio de ponatinib, lo cual indica que aún para la capacidad de pago de países desarrollados como Canadá y Reino Unido, el beneficio que se puede atribuir a ponatinib no justifica el precio propuesto por el fabricante. Así, dado la incertidumbre sobre el beneficio clínico de ponatinib y el valor económico sobre las decisiones tomadas por dichas instituciones, las recomendaciones de las ETS identificadas en el presente dictamen no son aplicables a nuestro contexto local en donde prima el valor clínico del medicamento (basado en la evidencia científica) en comparación a las alternativas disponibles en EsSalud (mejor terapia de soporte: hidroxiurea, interferón alfa). CONCLUSIONES: El presente dictamen recoge la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de ponatinib en pacientes adultos con diagnóstico de leucemia mieloide crónica, mutación T315I positiva, en fase crónica, acelerada o blástica. La evidencia del estudio PACE, ensayo clínico de fase II de un solo brazo, sugiere que la eficacia de ponatinib es incierta y que, además, existe una alta incidencia de eventos adversos serios relacionados con el medicamento. Además, la información proveniente del seguimiento postcomercialización del fármaco confirma el riesgo potencial de daño, concluyéndose así que existe una alta incertidumbre en relación al riesgo/beneficio de ponatinib. Cabe resaltar que ponatinib es un medicamento en estudio que no ha completado las fases requeridas para conocer cuál es su beneficio neto. Cabe resaltar que ponatinib es un producto farmacéutico de alto costo que no cuenta con evidencia que ofrezca beneficios en los desenlaces clínicos relevantes en estos pacientes. Además, en el estudio PACE observaron una alta toxicidad al uso del medicamento, así como también eventos adversos serios. En este contexto de alta incertidumbre en el balance riesgo/beneficio, el alto costo de ponatib hace que se presente como una tecnología sanitaria con un perfil de costo-oportunidad poco ventajoso para sistemas públicos de servicios de salud como el nuestro. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de ponatinib para el tratamiento de pacientes adultos con leucemia mieloide crónica, mutación T315I positiva, en fase crónica, acelerada o blástica.
Subject(s)
Humans , Leukemia, Myelogenous, Chronic, BCR-ABL Positive/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación del uso de palbociclib más letrozol para el tratamiento de pacientes post menopáusicas, con cáncer de mama metastásico, con receptores hormonales positivos, factores de crecimiento epidérmico humano 2 negativo (RH+/HER2-) y sin tratamiento endocrino previo. El cáncer de mama puede clasificarse según la expresión de receptores de las células tumorales: 1) receptores hormonales (RH); 2) receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2+, con o sin expresión de RH), y 3) ninguno de estos receptores (triple-negativo). Esta clasificación descrita es relevante porque determina el tratamiento sistémico. En el caso de las pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, HR+/HER2- y sin crisis visceral, el tratamiento de preferencia de primera línea es la terapia endocrina (TE). Esta recomendación se basó en evidencia que mostró eficacia similar entre TE y quimioterapia, en términos de sobrevida global, aunque con menor toxicidad en el caso de la TE. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Palbociclib (Ibrance, Pfizer) es una pequeña molécula que inhibe selectivamente a las quinasas 4 y 6, dependientes de ciclina, previniendo así la síntesis de ADN por medio de la interrupción de la progresión de la fase G1 a la fase S del ciclo celular (Fry 2004 y Toogood 2005), y por lo tanto la división celular y la formación de nuevas células cancerosas. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de palbociclib más letrozol para el tratamiento de pacientes post menopáusicas, con cáncer de mama metastásico, con receptores hormonales positivos, HER-2 negativo (RH+/HER2-) y sin tratamiento endocrino previo. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de palbociclib + letrozol para el tratamiento de pacientes post menopáusicas, con cáncer de mama metastásico, con receptores hormonales positivos, factores de crecimiento epidérmico humano 2 negativo (RH+/HER2-) y sin tratamiento endocrino previo. CONCLUSIONES: La búsqueda de la evidencia científica identifico dos estudios que evaluaron los efectos de agregar palbociclib a la monoterapia con letrozol (PALOMA 1 y PALOMA 2). Además, se incluyeron tres GPC de manejo de pacientes con cáncer de mama avanzado y dos ETS. Todas las GPC consultadas concurren en recomendar como tratamiento preferido la endocrinoterapia como tratamiento de primera línea en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH+, HER2-. Esta recomendación se basó en evidencia que mostró eficacia similar entre endocrinoterapia y quimioterapia, en términos de sobrevida global, aunque con menor toxicidad. El estudio PALOMA-2 evaluó los efectos de la agregar palbociclib a un inhibidor de aromatasa, como letrozol, en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama localmente avanzado o metastásico, RH+/HER2- y sin tratamiento previo para su enfermedad. Se observó una ganancia absoluta de aproximadamente 10 meses en la SLP a favor de la combinación sobre el tratamiento solo. Para la SG, solo están disponibles los resultados del análisis intermedio. Este análisis se realizó después de la observación de 131 muertes (es decir, el 33 % de la cantidad de eventos esperados para el análisis final). En esta fecha, no se encontraron diferencias entre los dos grupos de tratamiento con este criterio: 95 muertes (21 %) habían ocurrido en el grupo de palbociclib y 38 muertes (17 %) habían ocurrido en el grupo de placebo. De acuerdo con el protocolo, el análisis final de la supervivencia global se realizará después de la observación de 390 eventos. Las GPC de ESMO y ASCO hace mención de la combinación de palbociclib + letrozol como una opción más de tratamiento, lo hacen señalado que aún están pendientes los datos de SG del estudio pivotal (PALOMA 2) y asumiendo un beneficio potencial la SLP en desenlaces clínicamente relevantes, aunque esta misma carece de evidencia que lo sustente. Existe mayor toxicidad con el tratamiento combinado con palbociclib respecto a la monoterapia con letrozol, incluyendo efectos adversos como neutropenia, fatiga, anemia, náuseas, alopecia. La neutropenia ocurría en mayor proporción en el brazo que contenía palbociclib respecto a la monoterapia con letrozol y que una pequeña proporción de pacientes que recibieron palbociclib + letrozol sufrieron fiebre neutropénica. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI no aprueba el uso de palbociclib en combinación con letrozol en pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos, Her2 negativo y con progresión de enfermedad luego de hormonoterapia y quimioterapia de segunda línea.
Subject(s)
Humans , Breast Neoplasms/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Letrozole/therapeutic use , Neoplasm Metastasis , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación de la combinación de palbociclib más fulvestrant como tratamiento de pacientes postmenopaúsicas con cáncer de mama con receptores hormonales positivos, HER2 negativo con progresión metastásica durante terapia hormonal. La mayoría de los casos de cáncer de mama se caracterizan por expresar receptores hormonales positivos (RH+) siendo la terapia endocrina (TE) y la quimioterapia la base del tratamiento sistémico para estos pacientes. La TE incluye a tamoxifeno, los inhibidores de aromatasa (e.i anastrozol, letrozol y exemestano) y fulvestrant. En la institución están disponibles tamoxifeno, anastrozol y exemestano. Eventualmente, las pacientes dejaran de responder a la TE, siendo la resistencia uno de los mecanismos causantes. Después de progresar, las pacientes pueden volver a recibir TE si la progresión ocurrió en los siguientes escenarios: 1) durante el tratamiento con adyuvancia o dentro de los 12 meses subsiguientes de haber culminado este tratamiento adyuvante y 2) durante el tratamiento por enfermedad metastásica o dentro de un mes de haber culminado este tratamiento. Últimamente se han señalado varias opciones de tratamiento en enfermedad progresiva a TE y sin crisis visceral, que incluyen combinaciones de fulvestrant con inhibidores de CDK 4/6 (como palbociclib) y un inhibidor de aromatasa con everolimus. Algunos de estos agentes fueron recientemente evaluados por el IETSI y no fueron aprobados por no haber mostrado un beneficio clínico relevante en términos de prolongación de la vida o mejora de su calidad. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Palbociclib (Ibrance, Pfizer) es un inhibidor selectivo de las quinasas 4 y 6 dependientes de ciclina (CDK4 y CDK6) que impide la síntesis del ADN mediante el bloqueo de la progresión del ciclo celular desde la fase G1 a la fase S (Fry 2004 y Toogood 2005). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de la combinación de palbociclib más fulvestrant como tratamiento del cáncer de mama con receptores hormonales positivos, HER2 negativo y con progresión metastásica durante terapia hormonal. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y the Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso la combinación de palbociclib más fulvestrant como tratamiento del cáncer de mama con receptores hormonales positivos, HER2 negativo y progresión metastásica durante terapia hormonal. CONCLUSIONES: El estudio PALOMA-3 constituye la única evidencia sobre el efecto de agregar palbociclib a la monoterapia con fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama, RH+/HER2-, y progresión durante o después de recibir TE. Los resultados disponibles del estudio PALOMA -3 corresponden a los obtenidos a partir del segundo análisis interino previsto en el protocolo (extracción de la base el 12/05/2014 después de una mediana de seguimiento de 5.6 meses). En esta fecha, la mediana de SLP analizada por el investigador fue de 9.2 meses (IC95 %: 7.5 - NE) en el grupo de palbociclib y 3.8 meses (IC95 %: 3.5 - 5.5) en el grupo placebo. En el momento del análisis de este reporte, solo ocurrieron 57 fallecimientos (36 en el grupo de palbociclib y 21 en el grupo control 29 % de los 197 eventos necesarios para el análisis de la SG). los autores señalaron que el estudio estaba en progreso para continuar con el seguimiento de los pacientes. Tras múltiples comparaciones de dos escalas EORTC QLQ-C30 y QoL, con sus respectivas subescalas, los autores reportaron que había una diferencia en la mejora del dolor, respecto al basal, a favor de palbociclib. Sin embargo, era dudosa la significancia clínica de las diferencias observadas, las mediciones no se hicieron de manera adecuada, no se proporcionó información de uso de analgésicos y porque este desenlace, al igual que el resto de análisis secundarios se realizaron sin ajuste de riesgo alfa. Ha reportado que el tratamiento combinado de palbociclib más fulvestrant, comparado con el uso de fulvestrant solo, después de un seguimiento de hasta 4 años, no ofrece beneficio clínico en términos de prolongación de la sobrevida global. A pesar que no se encuentran diferencias claras entre los grupos respecto a los eventos adversos serios, la leucopenia de todos los grados de gravedad fue substancialmente más común en el grupo de palbociclib (n=171,50 %) que en el grupo control (n=7, 4%), así como también la leucopenia de grado 3 o 4. La neutropenia fue substancialmente más frecuente en el grupo de palbociclib (n=279, 81 %) comparado con el grupo control (n=6, 3 %). La neutropenia de grado 3 o 4 de gravedad se reportó en 223 pacientes (65 %) del grupo de fulvestrant más palbociclib, y solo en un paciente (1 %) en el grupo de fulvestrant más placebo. La combinación de palbociclib con fulvestrant comparado con fulvestrant solo, aunque aumentó la SLP en 5 meses en los pacientes con cáncer de mama, positivo para receptores hormonales, HER2-, y con progresión de enfermedad durante la terapia hormonal, no produjo ningún impacto en la sobrevida global o en la calidad de vida, además de producir mayor toxicidad, principalmente mielosupresión. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI no aprueba el uso de palbociclib en combinación con fulvestrant en pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos, HER2 negativo y con progresión metastásica (sin crisis visceral) durante terapia hormonal.
Subject(s)
Humans , Breast Neoplasms/drug therapy , Hormone Replacement Therapy/adverse effects , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Fulvestrant/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune, y sistémica, de etiología desconocida que afecta principalmente a las articulaciones, evolucionando frecuentemente hacia la destrucción y deformidad articular. Se caracteriza por inflamación poli-articular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico extra-articular en cualquier momento de su evolución. La AR tiene una clínica muy variable. Si bien algunos enfermos tienen una evolución relativamente benigna, una proporción importante persiste con síntomas y progresión de la destrucción articular a pesar del tratamiento inicial con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs, o en inglés DMARD - Disease-modifying antirheumatic drugs). En Chile se estima que prevalencia de Artritis Reumatoide es de 0,46% de la población nacional (IC 95% 0,24 a 0,8). De ellos entre 5% a 20% no responden al tratamiento convencional con medicamentos FAMEs. Este informe evalúa Baricitinib, Certolizumab pegol, Sarilumab y Tocilizumab para pacientes con Artritis reumatoide activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que no han respondido de forma adecuada o que son intolerantes a uno o más FAMEs. Esta condición de salud cuenta con cobertura para los medicamentos Abatacept, Adalimumab, Etanercept y Rituximab en el contexto de Ley N° 20.850 (Ley Ricarte Soto) para pacientes que no responden adecuadamente o son intolerantes a FAMEs. La primera línea de tratamiento es parte de las Garantías Explícitas en Salud. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Baricitinib: Es un inhibidor de las quinasas janus. Certolizumab pegol: Es un anti-TNF consistente en un fragmento de inmunoglobulina humanizado, conjugado con polietilenglicol (PEG). Sarilumab: Es un anticuerpo monoclonal humano selectivo contra el receptor de la interleucina-6 (IL6), producido en las células de ovario de hámster chino por tecnología de ADN recombinante. Tocilizumab: Es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humanizado anti receptor de interleucina-6 (IL-6) humana, producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se estudió la eficacia de Baricitinib, Certolizumab pegol, Sarilumab y Tocilizumab en comparación a mejor tratamiento estándar (adalimumab). Sarilumab: Se seleccionó un ensayo clínico que comparaba usar sarilumab agregado a FAMEs versus mejor tratamiento estándar (por ej. adalimumab), agregado a FAMEs en pacientes con artritis reumatoide con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMEs. De acuerdo a esta evidencia se obtuvo como resultado que Sarilumab podría aumentar el número de pacientes que consiguen ACR50 y ACR20 medidos a las 24 semanas en comparación a adalimumab agregado a FAME y que no se asocia a más efectos adversos severos que adalimumab medidos a las 24 semanas. Certolizumab pegol: Se identificó un ensayo que comparaba usar certolizumab versus usar mejor tratamiento estándar (por ej. adalimumab), agregado a FAMEs en pacientes con artritis reumatoide activa, moderada o grave con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMEs. De acuerdo a esta evidencia se obtuvo como resultado que certolizumab y adalimumab agregado a FAME tienen diferencias mínimas o inexistentes en ACR50 y ACR20 medidos a las 12 semanas y que probablemente no hay diferencias respecto a efectos adversos severos en comparación a adalimumab medidos a los 550 días. Baricitinib: Se identificó un ensayo clínico que comparaba usar baricitinib versus mejor tratamiento disponible (por ejemplo, adalimumab) + FAME (Metrotrexato, leflunomida o Sulfasalazina) en pacientes con artritis reumatoide activa, moderada o grave, con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMES sintéticos convencionales. De acuerdo a esta evidencia se obtuvo como resultado que baricitinib agregado a FAME probablemente lleva a un aumento en el número de pacientes que consiguen ACR50 y ACR20 medidos a las 12 semanas y que se asocia a más efectos adversos severos que adalimumab medidos a las 54 semanas. Tocilizumab: Se identificó un ensayo clínico que comparaba tocilizumab más FAME (metotrexato, leflunomida o sulfasalazina) versus Mejor tratamiento disponible (por ejemplo, adalimumab) + FAME (metotrexato, leflunomida o sulfasalazina) artritis reumatoide activa, moderada o grave, con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMES sintéticos convencionales. De acuerdo a esta evidencia se obtuvo como resultado que tocilizumab probablemente aumenta el número de pacientes que consiguen ACR50 y ACR20 a los 6 meses y que podrían no existir diferencias o éstas serían mínimas respecto a los efectos adversos graves al medirlos en el mismo tiempo. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Terapias preventivas y no farmacológicas: Un número de medidas no farmacológicas y otras intervenciones médicas son importantes en la comprensión del manejo de la artritis reumatoide, además de anti-inflamatorios y terapias de drogas anti-reumáticas. Estas intervenciones, incluyen la educación de pacientes, vacunas, entre otros. Alternativas farmacológicas: Entre las alternativas farmacológicas se encuentran los siguientes tipos: Medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Su propósito es reducir el dolor y la inflamación. Corticoesteroides. Su objetivo es reducir la inflamación, dolor y retrasar el daño articular. Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad. El más popular de este tipo de medicamentos es metotrexato. Su objetivo es retrasar la evolución de la artritis reumatoide y evitar daño de articulaciones y tejidos afectados por este problema de salud. Agentes biológicos. Se utilizan cuando no existe una respuesta satisfactoria a medicamentos enunciados arriba. Entre los medicamentos biológicos se encuentran abatacept, adalimumab, etanercept, rituximab, golimumab; tofacitinib, tocilizumab, baricitinib, certolizumab pegol y sarilumab, entre otros. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: En el caso de baricitinib, certolizumab pegol, sarilumab y tocilizumab se realiza una búsqueda de evidencia de evaluaciones económicas. Se identificaron 13 estudios que reportaban la costo-efectividad de estos medicamentos en comparación con los actualmente cubiertos en Ley 20.850. Para baricitinib se encuentra sólo un estudio en que se compara a baricitinib versus adalimumab en personas con Artritis reumatoide moderada a severa que no responden a tratamiento convencional (75). De acuerdo a este estudio realizado en Estados Unidos, baricitinib no se mostraría costo efectivo respecto a adalimumab. En el caso de certolizumab pegol, se encontraron 7 estudios relevantes (7681). Los comparadores son abatacept, adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab, tofacitinib y tocilizumab. Los resultados de costo efectividad resultan heterogéneos entre estudios. Al respecto, se puede afirmar que certolizumab pegol resulta ser costo efectivo en estudios cuyo financiador es el laboratorio productor.Por su parte, para sarilumab se encuentran 2 estudios que utilizan como comparador a adalimumab en pacientes con Artritis Reumatoide moderada a severa que no responden a tratamiento convencional (75,82). En ambos estudios, sarilumab domina en términos de costo efectividad (menos costoso y más efectivo) a adalimumab. Finalmente, para Tocilizumab se encuentran 4 estudios los cuales coinciden en determinar que tocilizumab resulta ser costo efectivo respecto a otros medicamentos biológicos para pacientes con artritis reumatoide moderada a severa que no responden a FAMEs (8386). Cabe mencionar que la mayor parte de estos estudios son financiados por el laboratorio que produce el medicamento. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.
Subject(s)
Humans , Arthritis, Rheumatoid/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Certolizumab Pegol/therapeutic use , Adalimumab/therapeutic use , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es una enfermedad en su mayoría hormono dependiente (65%), debido al crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse. Cerca de 5-10% obedece a causas genéticas y sobre un 80% son esporádicos. En relación a la incidencia y según lo reportado en el Primer Informe de los Registros Poblacionales de Cáncer de Chile, ubicados en las Regiones de los Ríos, Antofagasta y Bio-Bío, quinquenio 2003-2007, se han estimado tasas de incidencia de 32,3; 31,9 y 29,6 casos nuevos por 100.000 mujeres respectivamente. Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. De igual forma, para ser incorporadas en el proceso de evaluación científica de la evidencia, cada intervención debe cumplir con los criterios establecidos en el Artículo 6o del Reglamento mencionado, según lo indicado en el Numeral 9 del presente informe. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Fulvestrant: Es un antagonista de estrógeno perteneciente a la clase de agentes conocidos como reguladores de receptores selectivos de estrógenos (SERDs su sigla en inglés). Pertuzumab: Es un anticuerpo monoclonal recombinante que ataca los receptores HER2 de los tumores mamarios. Este interrumpe la activación intracelular del HER2, produciendo disminución del crecimiento celular y apoptosis. Es administrado por infusión intravenosa. Palbociclib: Es una molécula pequeña selectiva inhibidora de las quinasas ciclo dependientes 4 y 6, las cuales previenen la síntesis de ADN, mediante la prohibición de la progresión del ciclo celular de fase G1 a fase S. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Fulvestrant 2da línea: Fulvestrant no disminuye la mortalidad. Fulvestrant probablemente no aumenta los efectos adversos. Dado que fulvestrant no disminuye la mortalidad y la certeza de la evidencia es alta, no se continúa con la evaluación. Por lo tanto, dado el no efecto con grado en la certeza alta en la evidencia y, en conformidad con el Título III De las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 del Ministerio de Salud, sobre el proceso de evaluación científica de la Evidencia establecido en el artículo 7° de la ley N°20.850, no se continúa con la evaluación en las otras etapas para Fulvestrant 2da línea. Pertuzumab 2da línea: La adición de pertuzumab al tratamiento con trastuzumab y taxano disminuye la mortalidad en el cáncer de mama HER2 positivo irresecable o metastásico. La adición de pertuzumab al tratamiento con trastuzumab y taxano aumenta los efectos adversos grado 3 y 4. Palbociclib: Palbociclib podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. Palbociclib aumenta la sobrevida libre de progresión, pero también aumenta de manera importante los efectos adversos (principalmente leucopenia y neutropenia). ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Cirugía: 1. Cirugía conservadora de la mama: el objetivo es entregar una sobrevida similar a una mastectomía y un ceno cosméticamente aceptable, junto con una baja tasa de recurrencia. 2. Disección axilar en personas con ganglios centinelas positivo en estadios I y II, se recomienda realizar la disección axilar en las situaciones siguientes: Ganglios centinelas positivos, más de tres; Ganglios centinelas positivos con compromiso extranodal, independiente del número; Ganglios centinelas positivos, que no recibirán radioterapia adyuvante; Tumores >5cm; Cuando no es posible el estudio de ganglio centinela. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.
Subject(s)
Humans , Breast Neoplasms/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Fulvestrant/therapeutic use , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de piel es el crecimiento descontrolado de células anómalas de la piel. Se presenta cuando el daño en el ADN de las células de la piel desencadena mutaciones o defectos genéticos que hacen que las células de la piel se multipliquen rápidamente dando lugar a tumores malignos. Existen dos formas de cáncer de piel con características diferentes en apariencia, síntomas y mortalidad, éstos son el carcinoma y el melanoma. El carcinoma basocelular y el carcinoma de células escamosas de la piel, son los tumores malignos más comúnmente diagnosticados en población caucásica. El cáncer de células basales (CB) es el tipo más común de los dos tipos no melanoma y representa cerca de tres cuartos de los cánceres de piel no melanoma. El factor más común involucrado en el desarrollo del carcinoma basocelular es la exposición a la luz ultravioleta. El melanoma afecta a los melanocitos, células pigmentarias de la piel que le dan el color. Consiste en el crecimiento y la multiplicación descontrolada de estas células que invaden la piel. Es el cáncer de piel más grave y el sexto cáncer más común en América del Norte, su incidencia aumenta con la edad. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Avelumab para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células de Merkel (CCM) metastásico. Dabrafenib, Trametinib y Vemurafenib para el tratamiento de primera línea de melanoma no resecable o metastásico, en pacientes con mutación BRAF V600. Vismodegib para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células basales o basocelular (CCB) metastásico, en pacientes sintomáticos o localmente avanzado en pacientes no candidatos para cirugía. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Eficacia de los tratamientos: Avelumab, Dabrafenib, Trametinib, Vemurafenib y Vismodegib. Carcinoma de células de Merkel: Avelumab: No se identificó evidencia directa que evaluara el efecto de Avelumab en comparación a placebo en personas mayores de 15 años con carcinoma de células de Merkel (CCM) metastásico sin tratamiento previo, por lo que recurrió a evidencia indirecta, seleccionándose un estudio no aleatorizado, denominado JAVELIN, para el outcome solicitado respecto a mortalidad global. De acuerdo a esta evidencia no está claro si avelumab tiene un efecto sobre la mortalidad, porque la certeza de la evidencia es muy baja; y no está clara la frecuencia de efectos adversos atribuibles a avelumab, porque la certeza de la evidencia es muy baja. Melanoma: Dabrafenib: Se identificó un ensayo clínico aleatorizado denominado BREAK 3 con evidencia directa; que evaluó los efectos de usar dabrafenib en comparación a dacarbazina en personas con melanoma no resecable o metastásico, BRAF mutado. De acuerdo a esta evidencia dabrafenib podría no disminuir la mortalidad en comparación con quimioterapia, pero la certeza de la evidencia es baja; y dabrafenib probablemente se asocia a más efectos adversos severos que quimioterapia. Trametinib: Se identificó el ensayo clínico aleatorizado denominado METRIC, con evidencia directa; que evaluaba los efectos de usar trametinib en comparación a quimioterapia (dacarbazina o paclitaxel), en personas con melanoma no resecable o metastásico avanzado, BRAF mutado sin tratamiento previo para su enfermedad avanzada con anti BRAF o Inmunoterapia. De acuerdo a esta evidencia trametinib podría disminuir la mortalidad en comparación con quimioterapia, pero la certeza en la evidencia es baja; y trametinib probablemente se asocia a más efectos adversos severos que quimioterapia. Vemurafenib: Se identificó un ensayo clínico aleatorizado denominado BRIM-3 con evidencia directa que evaluó los efectos del uso de vemurafenib en comparación a quimioterapia (dacarbazina) en personas con melanoma metastásico, BRAF mutado, sin tratamiento previo (primera línea). De acuerdo a esta evidencia vemurafenib podría disminuir la mortalidad en comparación con quimioterapia, pero la certeza de la evidencia es baja; y vemurafenib aumenta los efectos adversos severos. Dabrafenib y Trametinib comparados con Vemurafenib: Se identificó un único ensayo abierto aleatorizado, denominado COMBI-v con evidencia que evaluó los efectos del uso de dabrafenib y trametinib comparados con vemurafenib en personas con Melanoma avanzado, BRAF mutado, sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia la combinación de dabrafenib y trametinib podría disminuir la mortalidad por sobre vemurafenib, pero la certeza de la evidencia es baja; y la combinación de dabrafenib y trametinib probablemente se asocia a menos efectos adversos severos que vemurafenib. Cobimetinib más Vemurafenib comparado con Vemurafenib más placebo: Se identificó un único ensayo clínico aleatorizado, denominado coBRIM, con evidencia directa que evaluó los efectos del uso de cobimetinib más vemurafenib comparado con vemurafenib más placebo en personas con melanoma avanzado, BRAF mutado, sin tratamiento previo (primera línea). De acuerdo a esta evidencia la combinación la adición de cobimetinib al tratamiento con vemurafenib disminuye la mortalidad; y la adición de cobimetinib al tratamiento con vemurafenib aumenta los efectos adversos severos. Carcinoma de células basales o Basocelular: Vismodegib: No se identificó evidencia directa que evaluara el efecto de vismodegib en comparación a placebo en personas mayores de 15 años con carcinoma de células basales o basocelular (CCB) metastásico sintomático; o localmente avanzado y no candidatos para cirugía o RDT, por lo que recurrió a evidencia indirecta debido a que no reportaba el outcome de mortalidad buscado, seleccionándose una revisión sistemática, que incluyó 10 estudios no controlados no aleatorizados. De acuerdo a esta evidencia, no está claro si el uso de vismodegib tiene un efecto sobre la mortalidad, porque la certeza de la evidencia es muy baja; y no está clara la frecuencia de efectos adversos atribuibles a vismodegib, porque la certeza de la evidencia es muy baja. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Melanoma: Cuando los casos de melanoma maligno se diagnostican en una etapa temprana, la resección quirúrgica puede ser curativa. Sin embargo, algunos pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento de la presentación, y algunos desarrollan metástasis después del tratamiento inicial. Cuando esto sucede, existen diferentes estrategias de tratamiento que pueden tener éxito. Metastasectomía quirúrgica: en pacientes con una o una cantidad muy limitada de metástasis, la extirpación quirúrgica de todas las enfermedades metastásicas puede ocasionalmente producir un beneficio duradero. La inmunoterapia se debe considerar en pacientes que se han sometido a una resección definitiva de todas las enfermedades metastásicas. La metastasectomía también puede tener un papel importante en la erradicación de la enfermedad residual en pacientes que han tenido una buena respuesta a la terapia sistémica. Inmunoterapia: la inmunoterapia es una importante modalidad de tratamiento sistémico para el melanoma metastásico. Las respuestas a la inmunoterapia pueden desarrollarse entamente, y los pacientes pueden tener un empeoramiento transitorio de la enfermedad antes de que la enfermedad se estabilice o el tumor regrese. Los pacientes que tienen una respuesta continua a la inmunoterapia deben ser reevaluados para una posible resección quirúrgica de metástasis residuales. Terapia dirigida: Mediante la identificación de mutaciones del gen BRAF en la vía MAPK, que ocurre en al menos un 50% de los pacientes con melanoma cutáneo, el que puede ser tratado con terapias dirigidas con pequeñas moléculas que inhiben la proteína BRAF, MEK o ambas. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III, de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.
Subject(s)
Humans , Skin Neoplasms/drug therapy , Carcinoma, Merkel Cell , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. De igual forma, para ser incorporadas en el proceso de evaluación científica de la evidencia, cada intervención debe cumplir con los criterios establecidos en el Artículo 6o del Reglamento mencionado, según lo indicado en el Numeral 9 del presente informe. Los tumores mesenquimatosos del tracto gastrointestinal más frecuentes son los del estroma gastrointestinal (GIST). Se localizan preferentemente en el estómago y el intestino delgado, aunque pueden desarrollarse en cualquier lugar del aparato digestivo e incluso fuera de él. Son originarios de células mesenquimales del tracto gastrointestinal que actúan como marcapasos del tubo digestivo, o de un precursor común de células a lo largo del intestino; desde el punto de vista molecular presentan mutaciones características y recurrentes en los genes KIT (75-80%), PDGFRA (5-8%). Son tumores raros, con una incidencia estimada de 1,5/100.000 habitantes /año. Existe mayor incidencia en hombres con localizaciones de estómago e intestino delgado, estimándose que la incidencia puede llegar a 2/100. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Imatinib: Es un inhibidor selectivo de quinasa que se une a los receptores c-KIT activados y bloquea la vía de señalización celular, evitando la proliferación celular incontrolada. Sunitinib: Sunitinib cuenta con registro en el ISP e indicación para tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en adultos después del fracaso del tratamiento con imatinib debido a resistencia o intolerancia. Regorafenib: El Regorafenib (Stivarga, Bayer) inhibe los receptores de la quinasa angiogénica, tales como el factor de crecimiento endotelial vascular y el receptor TIE2, que juegan un papel en la angiogénesis. También inhibe quinasas oncogénicas tales como RAF, RET y cKIT, previniendo así la proliferación de células cancerosas. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: La evidencia encontrada indica que: Imatinib probablemente no disminuye la mortalidad en tumores del estroma gastrointestinal operados y aumenta los efectos adversos grado 3 o 4. Sin embargo, la población del estudio reportado no es la óptima para evaluar la eficacia de la indicación analizada. Sunitinib probablemente disminuye la mortalidad en GIST avanzado que progresa tras tratamiento de primera línea con imatinib y podría no asociarse a efectos adversos severos, pero la certeza de la evidencia es baja. Regorafenib no disminuye la mortalidad y aumenta los efectos adversos grado 3 o 4. La certeza de la evidencia es moderada. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: El tratamiento del GIST depende principalmente del tamaño del tumor, su localización, metástasis y tasa de crecimiento mitótico. Los tumores localizados pequeños y resecables son removidos quirúrgicamente y en algunos casos, se da tratamiento farmacológico posterior a la cirugía para disminuir el riesgo de recidiva. Para los tumores localizados no pequeños, por lo general se indica tratamiento farmacológico para tratar de reducir el tamaño del tumor y poder removerlo mediante cirugía. Cuando los tumores son metastásicos o no resecables, la cirugía deja de ser una opción de tratamiento y se inicia terapia farmacológica hasta progresión de la enfermedad o toxicidad. Otras opciones para el tratamiento de los cánceres que se han propagado al hígado incluyen la ablación y la embolización para tratar de destruir estos tumores. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Imatinib: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimáticos provenientes de las células intersticiales de Cajal. Si bien se considera un cáncer raro, es el más frecuente dentro de los sarcomas de tubo digestivo y de los sarcomas de partes blandas en general. Desde el punto de vista sistémico, los GIST tienen tratamiento molecularmente dirigido, con imatinib (Inhibidor de Kit, PDGFRA y ABL), tras descubrirse el rol patogénico que juegan en la mayoría de los pacientes las mutaciones de kit y del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. No obstante, para la enfermedad localizada el tratamiento de elección es la cirugía, que puede o no verse seguida de tratamiento adyuvante con imatinib si el riesgo de recurrencia se juzga como suficientemente alto. El presente resumen compara imatinib con placebo en pacientes con GIST resecado completamente, para prevenir su recurrencia (tratamiento adyuvante, con intención curativa). Sunitinib: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimáticos provenientes de las células intersticiales de Cajal (marcapasos del intestino). Si bien se considera un cáncer raro, es el más frecuente dentro de los sarcomas de tubo digestivo y de los sarcomas de partes blandas en general. Del punto de vista sistémico, los GIST tienen tratamiento molecularmente dirigido, con imatinib (Inhibidor de tirosina kinasa de Kit, PDGFRA y ABL), tras descubrirse el rol patogénico que juegan en la mayoría de los pacientes (80%) las mutaciones de kit y del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. No obstante, para la enfermedad localizada el tratamiento de elección es la cirugía, que puede o no verse seguida de tratamiento adyuvante con imatinib si el riesgo de recurrencia se juzga como lo suficientemente alto. Regorafenib: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimáticos provenientes de las células intersticiales de Cajal (marcapasos del intestino). Si bien se considera un cáncer raro, es el más frecuente dentro de los sarcomas de tubo digestivo y de los sarcomas de partes blandas en general. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para los fármacos sunitinib e imatinib, y no favorable para regorafenib, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.
Subject(s)
Humans , Gastrointestinal Stromal Tumors/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Imatinib Mesylate/therapeutic use , Sunitinib/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: El melanoma es un tumor maligno que surge de células melanocíticas y principalmente involucra la piel. En Europa, la incidencia es de 10 a 25 nuevos casos por 100.000 habitantes. En Estados Unidos es de 20 a 30 nuevos casos por 100.000 habitantes. La sobrevida a diez años cuando no hay evidencia de metástasis es de 75 a 85%. En aquellos pacientes que presentan micrometástasis de ganglios linfáticos, la misma es de 30 a 70%, mientras que aquellos que presentan metástasis linfáticas regionales clínicamente aparentes, es del 20 a 40%. Quienes presentan metástasis a distancia tienen un pronóstico de sobrevida sin tratamiento de seis a nueve meses. Las opciones de tratamiento de los estadios tempranos comprenden la cirugía, la radioterapia e inmunoterapia adyuvante con interferón alfa. En el caso de estadios avanzados o metastásicos, se consideran de primera línea los inhibidores PD-1 como pembrolizumab y nivolumab, y los inhibidores CTLA-4 como ipilimumab. Se han desarrollado opciones de tratamiento dirigido específicos para melanomas en estádios avanzados que presentan la mutación V600 del gen BRAF, la cual se encuentra en el 45% de los mismos. Entre ellos se encuentran el dabrafenib, el tramitinib y el cobimetinib. OBJETIVO: El presente reporte fue elaborado para orientar el desarrollo de políticas de cobertura que traduzcan la evidencia científica en una decisión de cobertura, vinculando la investigación y la evidencia a la toma de decisiones en salud. Este documento se basa en políticas de cobertura y/o legislaciones nacionales e internacionales sobre el tema, y en los informes de Evaluación de Tecnología Sanitaria No 545 "Dabrafenib y trametinib para el tratamiento del melanoma" y No 554 "Cobimetinib para el tratamiento del melanoma" de Mayo de 2017 realizado por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Es un insumo para la definición posterior de las políticas de cobertura por parte de los financiadores de los servicios de salud integrantes del consorcio de evaluación de tecnologías sanitarias del IECS. TECNOLOGÍA: El dabrafenib y trametinib son drogas que actúan inhibiendo la vía MAP-kinasa en pacientes que presentan un melanoma con la mutación BRAF. El dabrafenib es un fármaco inhibidor de la proteína BRAF. Se administra por vía oral en una dosis de 150 mg dos veces al día. El trametinib es fármaco inhibidor de la proteína MEK que se administra por vía oral en una dosis de 2 mg por día. El cobimetinib es un inhibidor MEK que se administra por vía oral en una dosis de 60 mg por día durante los primeros 21 días de un ciclo de 28 días. Están aprobados para el tratamiento del melanoma por la Administración de Drogas y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicine Agency) y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica de Argentina (ANMAT). METODOLOGÍA: Para la generación del siguiente documento se siguió la siguiente metodología: 1. Definición del tema (tecnología). 2. Acuerdo para abordaje de la misma (objetivos, prioridades de la cobertura). 3. Consulta al documento previo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), sus fuentes y actualización. 4. Búsqueda específica de documentos de políticas de cobertura y guías de práctica clínica de la tecnología evaluada. 5. Análisis crítico por el equipo de expertos del área de ETS para determinar los puntos de consenso total, parcial o disenso relativas a las indicaciones para cobertura. 6. Generación del reporte.CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que el tratamiento del melanoma avanzado con dabrafenib combinado con trametinib está asociado a una mayor sobrevida global al compararlo com vemurafenib. No se encontraron otros estudios que compararan estas drogas con otras de primera línea (como ipilimumab, pembrolizumab o nivolumab). Evidencia de moderada calidad sugiere que al comparar dabrafenib y trametinib individualmente com dacarbazina, no se observó una mejoría de la sobrevida global ni tampoco se observó dicha mejoría al compararlos individualmente con otros esquemas de tratamiento (ipilimumab + dacarbazina, temozolamida y vemurafenib). Evidencia de moderada calidad sugiere que la terapia combinada de cobimetinib y vemurafenib es superior al vemurafenib solo, en términos de sobrevida global en aproximadamente cinco meses. No se encontraron estudios que comparasen el cobimetinb como monoterapia con otros tratamientos de primera línea. Evidencia de moderada calidad sugiere que estas drogas utilizadas en forma combinada se asocian a una mayor sobrevida global que la monoterapia. Las guías de práctica clínica de las principales sociedades de oncología y evaluaciones de tecnologia sanitaria consideran estas drogas como una opción de primera o de segunda línea en la población mencionada. Asimismo, los agentes financiadores privados de salud estadounidenses relevados consideran médicamente necesarios el uso de dabrafenib y trametinib en pacientes con melanoma avanzado. Algunos no contemplan el uso de cobimetinib más vemurafenib en estos pacientes.
Subject(s)
Humans , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Melanoma/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
TECNOLOGIA: Vandetanibe (Caprelsa®). INDICAÇÃO NA BULA: Tratamento de pacientes com carcinoma medular de tireoide localmente avançado irressecável ou metastático. PERGUNTA: Eficácia e segurança do vandetanibe em pacientes com câncer medular da tireoide. EVIDÊNCIAS: Vandetanibe foi melhor do que o placebo para os desfechos sobrevida livre de progressão, taxa de resposta objetiva, taxa de controle da doença e resposta bioquímica (redução dos níveis séricos de calcitonina e antígeno carcinoembrionário). Entretanto, não houve diferenças estatisticamente significativas para a sobrevida global. Outro ensaio clínico não apresentou diferenças estatisticamente significativas para a sobrevida livre de progressão entre vandetanibe e placebo. Os eventos adversos mais frequentes (qualquer grau) ocorreram em maior proporção com vandetanibe, incluindo diarreia, rash, náuseas e hipertensão. O grupo que utilizou vandetanibe apresentou maior frequência de eventos adversos sérios do que o placebo. CONCLUSÕES: Mais estudos que avaliem a eficácia e a segurança do vandetanibe, para o tratamento do câncer medular da tireoide, são necessários para uma conclusão definitiva. Há uma incerteza nos resultados de sobrevida livre de progressão e sobrevida global. Além disso, os eventos adversos são manejáveis, mas não insignificantes.(AU)
Subject(s)
Humans , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Thyroid Neoplasms/drug therapy , Brazil , Cost-Benefit Analysis , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es una enfermedad en su mayoría hormono dependiente (65%), debido al crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse. Cerca de 5-10% obedece a causas genéticas y sobre un 80 % son esporádicos. En relación a la incidencia y según lo reportado en el Primer Informe de los Registros Poblacionales de Cáncer de Chile, ubicados en las Regiones de los Rio, Antofagasta y BioBio, quinquenio 2003-2007, se han estimado tasas de incidencia de 32,3, 31,9 y 29,6 casos nuevos por 100.000 mujeres. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALIZADAS: Ixabepilona, Pertuzumab, fulvestrant y palbociclib respectivamente. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: -Pertuzumab: La adición de pertuzumab al tratamiento con trastuzumab y taxano disminuye la mortalidad en el cáncer de mama HER2 positivo irresecable o metastásico. La adición de pertuzumab al tratamiento con trastuzumab y taxano aumenta los efectos adversos grado 3 y 4. -Fulvestrant: (primera línea) Fulvestrant podría disminuir la mortalidad en comparación con inhibidores de aromatasa, pero la certeza de la evidencia es baja. -Fulvestrant probablemente aumenta los efectos adversos severos en comparación con inhibidores de aromatasa. -Fulvestrant (segunda línea) Fulvestrant no disminuye la mortalidad. Fulvestrant probablemente no aumenta los efectos adversos. -Palbociclib podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. Palbociclib aumenta la sobrevida libre de progresión, pero también aumenta de manera importante los efectos adversos (principalmente leucopenia y neutropenia). ANÁLISIS ECONÓMICO: Existe poca evidencia económica de los tratamientos analizados. En cuanto a las decisiones de cobertura de estos medicamentos, de otros países, es variado. NICE no recomienda ninguna de las tecnologías para los subgrupos metastásicos, en cambio CADTH si recomienda pertuzumab para metastásico, pero no así como tratamiento neoadyuvante. Cabe destacar, que ambos países condicionan el ingreso a su sistema de cobertura, a una baja en el precio del tratamiento por parte del laboratorio. Se destaca Uruguay que cubre ambas tecnologías en estudio. El impacto presupuestario estimado para el primer año de pertuzumab fue de $4.719 millones de pesos, $921 millones de pesos para fulvestrant, y $10.035 para palbociclib. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.
Subject(s)
Humans , Breast Neoplasms/diagnostic imaging , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Severity of Illness Index , Cost-Benefit Analysis/economics , Therapeutic IndexABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Los tumores mesenquimatosos del tracto gastrointestinal más frecuentes son los del estroma gastrointestinal (GIST). Se localizan preferentemente en el estómago y el intestino delgado, aunque pueden desarrollarse en cualquier lugar del aparato digestivo e incluso fuera de él. Son originarios de células mesenquimales del tracto gastrointestinal que actúan como marcapasos del tubo digestivo, o de un precursor común de células a lo largo del intestino; desde el punto de vista molecular presentan mutaciones características y recurrentes en los genes KIT (75-80%), PDGFRA (5-8%). Son tumores raros, con una incidencia estimada de 1,5/100.000 habitantes /año. Existe mayor incidencia en hombres con localizaciones de estómago e intestino delgado, estimándose que la incidencia puede llegar a 2/100. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALIZADAS: Imatinib, Sunitinib, Regorafenib. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: La evidencia encontrada indica que: -Imatinib probablemente no disminuye la mortalidad en tumores del estroma gastrointestinal operados. -Imatinib aumenta los efectos adversos grado 3 o 4. -Sunitinib probablemente disminuye la mortalidad en GIST avanzado que progresa tras tratamiento de primera línea con imatinib. -Sunitinib podría no asociarse a efectos adversos severos, pero la certeza de la evidencia es baja. -Regorafenib no disminuye la mortalidad. La certeza de la evidencia es moderada. -Regorafenib aumenta los efectos adversos grado 3 o 4. EVALUACIÓN ECONÓMICA: Existe gran incertidumbre alrededor de los resultados de las evaluaciones económicas del tratamiento con Imatinib en 1ra línea. En general, de los estudios encontrados se puede afirmar que no fueron todos concluyentes con respecto a su perfil de costo efectividad relacionándola directamente con el precio al que se pueda obtener el medicamento. En Chile, existen varias alternativas en el mercado de Imatinib por lo que se podrían lograr mejores precios que los mencionados en los estudios encontrados. Los estudios encontrados para Sunitinib en segunda línea al compararlo con Imatinib en segunda línea concluyen que Sunitinib es más caro y de menor eficacia que Imatinib. Cuando se compara Sunitinib en 2da línea contra tratamiento habitual, los estudios no son concluyentes entre sí, llegando a recomendarlos en algunos países por su relación de costo-efectividad o como en el caso de Canadá, recomendarlo a pesar de no ser costo-efectivo por convertirse en la única alternativa disponible de tratamiento para los que no responden a imatinib. Un solo estudio evaluó la costo-efectividad de Regorafenib en tercera línea luego del fracaso a Imatinib y Sunitinib, concluyendo que se recomienda el tratamiento, siempre y cuando la costoefectividad mejore, principalmente por el costo del medicamento. El impacto presupuestario esperado para el primer año es de $ 4.496 millones para Imatinib, $ 2.256 millones para Sunitinib y $ 4.101 millones para Regorafenib. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.
Subject(s)
Humans , Gastrointestinal Stromal Tumors/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Imatinib Mesylate/therapeutic use , Antineoplastic Agents/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical/economics , Health Evaluation/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La Fibrosis Pulmonar Idiopática es una enfermedad pulmonar crónica de origen desconocido que afecta al intersticio pulmonar de manera progresiva. Es una enfermedad de difícil diagnóstico que requiere la consulta de neumología, histopatología, y un radiólogo para llegar a consenso en el diagnóstico. La mayoría de la gente con fibrosis pulmonar idiopática experimenta síntomas tales como disnea, y tos, con o sin esputo. Con el tiempo, estos síntomas se asocian con una declinación en la función pulmonar, reducción de la calidad de vida, y últimamente la muerte. Este informe evalúa el uso de pirfenidona y nintedanib en pacientes adultos con fibrosis pulmonar idiopática. TECNOLOGÍAS SANITARIAS EVALUADAS: Nintedanib y Pirfenidona. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se utilizaron 7 revisiones sistemáticas, que muestran el resultado de 7 Ensayos Controlados Aleatorizados (ECAs) para nintedanib, y 13 revisiones sistemáticas, que muestran el resultado de 7 ECAs para pirfenidona. Nintedanib podría reducir la mortalidad en la fibrosis pulmonar idiopática, además de que probablemente disminuya el riesgo de exacerbaciones agudas, y probablemente no se asocia a eventos adversos serios. La pirfenidona disminuye la mortalidad y la progresión de la enfermedad. Además podría reducir el riesgo de exacerbaciones agudas, mientras que tiene efectos adversos gastrointestinales frecuentes, aunque no severos. Por último, el tratamiento con pirfenidona conlleva efectos adversos cutáneos frecuentes, aunque no severos. ANÁLISIS ECONÓMICO: La evidencia encontrada tiende a señalar que ninguno de los dos tratamientos sería costo efectivo en comparación con mejor tratamiento disponible (BestSupportiveCare). A pesar de esto, se observa que estos medicamentos han obtenido una recomendación favorable por parte de las agencias internacionales, bajo la condición de que se efectúe bajo un acuerdo de riesgo compartido en que se disminuya el precio del medicamento, o se acuerde un tope máximo de gasto total por parte del sistema público de salud que, si superara, el proveedor reembolsaría el costo. También se establecen ciertos criterios clínicos sobre la severidad y estabilidad de la enfermedad para ser elegible al tratamiento, y su posible continuación/discontinuación. El impacto presupuestario estimado para el año 2018 fue de MM $23.874 y de MM $2.758 MM para nintedanib y pirfenidona, respectivamente, si se considera que el 100% de los pacientes se tratarán con Nintedanib o Pirfenidona. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. De las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.
Subject(s)
Humans , Protein-Tyrosine Kinases/antagonists & inhibitors , Protein-Tyrosine Kinases/therapeutic use , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Idiopathic Pulmonary Fibrosis/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical/economics , Health Evaluation/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es una enfermedad en su mayoría hormono dependiente (65%), debido al crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse. Cerca de 5-10% obedece a causas genéticas y sobre un 80 % son esporádicos. En relación a la incidencia y según lo reportado en el Primer Informe de los Registros Poblacionales de Cáncer de Chile, ubicados en las Regiones de los Rio, Antofagasta y Bio-Bio, quinquenio 2003-2007, se han estimado tasas de incidencia de 32,3, 31,9 y 29,6 casos nuevos por 100.000 mujeres respectivamente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo considera uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, el más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollo, que en los últimos 25 años duplicó el número de casos nuevos anuales. En cambio, la mortalidad en los países desarrollados ha disminuido debido a la detección temprana y tratamientos efectivos. Según estimaciones de GLOBOCAN 2012, durante el año 2012 se diagnosticaron poco más de un millón y medio de nuevos casos de cáncer de mama a nivel mundial, con una tasa estandarizada de 43.3 por 100 mil mujeres y fallecieron 521.817 mujeres por esta causa, alcanzando una tasa estandarizada por edad de 12.9 por 100.000 mujeres. En Chile, el cáncer de mama en 2012 alcanzó una tasa de mortalidad observada de 15,69 por 100.000 mujeres, con 1367 defunciones mujeres y 4 de varones. Según género y edad, el cáncer de mama afecta preferentemente a mujeres mayores de 15 años. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Ixabepilona: Es un citotóxico que pertenece a un grupo de medicamentos llamado epotilonas. Se espera que la ixabepilona bloquee la capacidad que tienen las células para modificar su esqueleto interno, lo que permite dividirse y multplicarse, al no poder cambiar, las células no pueden dividirse y terminan muriendo. Se espera además que la ixabepilona afecte también a células no cancerosas, como las células nerviosas, lo que podría causar efectos secundarios. Pertuzumab: Es un anticuerpo monoclonal recombinante que ataca los receptores HER2 de los tumores mamarios. Este interrumpe la activación intracelular del HER2, produciendo disminución del crecimiento celular y apoptosis. Es administrado por infusión intravenosa. Fulvestrant: Fulvestrant es un antagonista de estrógeno perteneciente a la clase de agentes conocidos como reguladores de receptores selectivos de estrógenos (SERDs su sigla en inglés). Palbociclib: Es una molécula pequeña selectiva inhibidora de las quinasas ciclo dependientes 4 y 6, las cuales previenen la síntesis de ADN, mediante la prohibición de la progresión del ciclo celular de fase G1 a fase S. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Pertuzumab: La adición de pertuzumab al tratamiento con trastuzumab y taxano disminuye la mortalidad en el cáncer de mama HER2 positivo irresecable o metastásico. La adición de pertuzumab al tratamiento con trastuzumab y taxano aumenta los efectos adversos grado 3 y 4. Fulvestrant (primera línea): Fulvestrant podría disminuir la mortalidad en comparación con inhibidores de aromatasa, pero la certeza de la evidencia es baja. Fulvestrant probablemente aumenta los efectos adversos severos en comparación con inhibidores de aromatasa. Fulvestrant (segunda línea): Fulvestrant no disminuye la mortalidad. Fulvestrant probablemente no aumenta los efectos adversos. Palbociclib: Palbociclib podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. Palbociclib aumenta la sobrevida libre de progresión, pero también aumenta de manera importante los efectos adversos (principalmente leucopenia y neutropenia). ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Cirugía: 1. Cirugía conservadora de la mama: el objetivo es entregar una sobrevida similar a una mastectomía y un ceno cosméticamente aceptable, junto con una baja tasa de recurrencia. 2. Disección axilar en personas con ganglios centinelas positivo en estadios I y II: Se recomienda realizar la disección axilar en las situaciones siguientes: Ganglios centinelas positivos, más de tres; Ganglios centinelas positivos con compromiso extranodal, independiente del número; Ganglios centinelas positivos, que no recibirán radioterapia adyuvante; Tumores >5cm; Cuando no es posible el estudio de ganglio centinela. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se encontraron 6 artículos publicados en revistas científicas; 2 son análisis económicos de fulvestrant y 4 sobre pertuzumab, no se encontró evidencia económica sobre palbociclib. El estudio de Newman et al. Evaluó dos concentraciones de fulvestrant, comparación que no corresponde a la situación analizada, por lo cual fue descartado. Danese et al. Estimó los años de vida salvados por la intervención de pertuzumab mas trastuzumab, sin ningún tipo de evaluación económica, siendo descartado. En todos los estudios de pertuzumab, se utilizó modelo de Markov, los datos clínicos fueron tomados del ensayo clínico CLEOPATRA, principalmente y de los ensayos NeoSphere y Tryphaena, con un horizonte de tiempo equivalente al resto de vida de los pacientes, los beneficios de salud fueron medidos en QALY y todos realizaron análisis de sensibilidad probabilístico, sin embargo, esto no provocó grandes cambios en los resultados. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.
Subject(s)
Humans , Epothilones/therapeutic use , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Fulvestrant/therapeutic use , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
CONTEXTO: O câncer colorretal (CCR) abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o reto. É tratável e, na maioria dos casos, curável, ao ser detectado precocemente, quando ainda não se espalhou para outros órgãos. Quando a doença está espalhada, com metástases para o fígado, pulmão ou outros órgãos, as chances de cura ficam reduzidas. Grande parte desses tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que podem crescer na parede interna do intestino grosso, podendo sofrer malignização com o tempo. O tipo histopatológico mais comum é o adenocarcinoma. Outros tipos são neoplasias malignas raras, perfazendo dois a cinco por cento dos tumores colorretais, e requerem condutas terapêuticas específicas. Uma maneira de prevenir o aparecimento dos tumores seria a detecção e a remoção dos pólipos antes de eles se tornarem malignos. TECNOLOGIA: Stivarga® (Regorafenibe). PERGUNTA: Eficácia e segurança do regorafenibe em pacientes com câncer colorretal (CCR) metastático. EVIDENCIAS: Foi analisado um ensaio clínico randomizado que avaliou a eficácia e segurança de regorafenibe contra placebo em pacientes com CCR metastático. A sobrevida global foi significativamente melhor com regorafenibe do que para o placebo (p = 0,00016). A mediana de sobrevida global foi de 8,8 meses no grupo regorafenibe versus 6,3 meses no grupo placebo. A sobrevida livre de progressão também foi significativamente melhor com regorafenibe do que para placebo (p<0,0001), com uma mediana de sobrevida livre de progressão de 3,2 meses no grupo regorafenibe e 1,7 meses no grupo do placebo. Eventos adversos ocorreram em 97% dos pacientes que receberam regorafenibe e em 46% dos que receberam placebo. Eventos adversos graves ocorreram em 12 pacientes no grupo regorafenibe (9%) e três no grupo placebo (4%). CONCLUSÕES: Regorafenibe teve uma melhora muito modesta na sobrevida global e benefícios na sobrevida livre de progressão à custa de maiores eventos adversos. São necessários mais estudos que comparem o regorafenibe com outros tratamentos utilizados para o CCR metastático. Além disso, esse medicamento apresenta um alto custo para o SUS e pode não ser custo-efetivo no Brasil.
Subject(s)
Humans , Antineoplastic Agents/therapeutic use , Colonic Neoplasms/drug therapy , Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Brazil , Cost-Benefit Analysis/economics , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
INTENSIDADE DAS RECOMENDAÇ~EOS: Fraca contra a tecnologia. TECNOLOGIA: Sunitinibe. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: Sunitinibe é um antineoplásico, inibidor de proteína quinase, que promove apoptose na célula maligna e reduz a proliferação. Ele é indicado para tratamento de pacientes com carcinoma de células renais, com tumores do estroma gastrointestinal após progressão da doença ou em casos de não tolerabilidade ao imatinibe, ou com tumor neuroendócrino pancreático (TNEP) não ressecável (aqueles que não podem ser operados). PERGUNTA: Sunitinibe é eficaz e seguro para o tratamento de pacientes com TNEP não ressecável? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases de dados The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), Lilacs e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Foi realizada também busca manual nas referências dos estudos encontrados. Uma busca de Avaliações de Tecnologias de Saúde (ATS) foi realizada em sites da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias e Saúde (REBRATS) e de agências internacionais como Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS/Espanha), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH/Canadá), National Institute for Clinical Excellence and Health (NICE/Reino Unido), Health Technology Assessment Programme (NIHR/Reino Unido) e Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC/Austrália). Foram considerados elegíveis estudos de coorte, ensaios clínicos, revisões sistemáticas e avaliações econômicas realizados em qualquer região geográfica, com pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, portadores de TNEP não ressecável. Foram selecionados estudos que comparassem a utilização de sunitinibe a qualquer outra intervenção terapêutica, a placebo ou a grupos sem intervenção terapêutica. Como desfechos foram considerados sobrevida livre de progressão, sobrevida geral, tempo para resposta, taxa de resposta objetiva, duração da resposta e eventos adversos. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Após leitura completa, foram selecionados cinco estudos, sendo um ensaio clínico fase III, dois ensaios clínicos fase II, uma comparação indireta pareada entre dois ensaios clínicos fase III e uma análise de custo- efetividade. A utilização desse medicamento proporcionou, em relação a placebo, maior sobrevida geral, maior sobrevida livre de progressão e melhor resposta ao tratamento. Comparado ao everolimo, não foram observadas diferenças significativas considerando a eficácia. Contudo, neutropenia e hipertensão foram significativamente mais associadas ao tratamento com sunitinibe comparado a everolimo. Ademais, a relação entre custo dos tratamentos e desfechos clínicos tende a desfavorecer o tratamento com sunitinibe. RECOMENDAÇÕES: Considerando a evidência científica disponível e sua qualidade metodológica, a intensidade da recomendação é fraca contra a utilização do sunitinibe como primeira escolha para tratamento de pacientes com TNEP não ressecáveis. Sua utilização somente é recomendada em casos de contraindicação ao tratamento com everolimo.(AU)
INTENSITY OF RECOMMENDATIONS: Weak against of technology. TECHNOLOGY: Sunitinib. CHARACTERIZATION OF TECHNOLOGY: Sunitinib is an antineoplastic, inhibitor of protein kinase inducing to malignant cell to enter apoptosis and reducing proliferation. It is indicated for the treatment of renal cell carcinoma, gastrointestinal stromal tumors after disease progression or in case of no tolerance to imatinib, and unresectable Pancreatic Neuroendocrine Tumor PNET (those that cannot be operated). QUESTION: Is sunitinib effective and safe for treating patients with unresectable PNET? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: the databases The Cochrane Library (via BIREME), Medline (via Pubmed), Lilacs and Centre for Reviews and Dissemination (CRD) were searched. Manual search was also performed the references of the studies found. A search of Health Technology Assessments (HTA) was held in the Brazilian Network for Technology Assessment and Health (REBRATS) and international agencies as agencies y units of Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS/Spain), Canadian Agency for Drugs sites and Technologies in Health (CADTH/Canada), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE/UK), Health Technology Assessment Programme (NIHR/UK) and Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC/ Australia). Eligible cohort studies and clinical trials, systematic reviews and economic evaluations conducted in any geographic region, with patients of both sexes aged over 18 years, with unresectable PNET were considered. Studies comparing the use of sunitinib any other therapeutic intervention, placebo or no treatment intervention groups were selected. Outcomes were considered as progression-free survival, overall survival, time to response, objective response rate, duration of response and adverse events. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: After thorough reading, five studies were selected: one phase III clinical trial, two phase II clinical trials, a matching-adjusted indirect comparison of two phase III clinical trials and a cost-effectiveness analysis. Compared with placebo, the use of this drug provided improved overall survival, progression-free survival and response to treatment. Compared to everolimus, no significant differences were observed in effectiveness. However, neutropenia and hypertension were significantly associated with sunitinib compared with the everolimus. Furthermore, the ratio of treatments cost and clinical outcomes tends to discourage sunitinib. RECOMMENDATIONS: Considering the available evidence and its methodological quality, the strength of the recommendation is weak against the use of sunitinib as first choice for treatment of patients with non-resectable PNET. Their use is only recommended in cases of everolimus contraindication.(AU)
LA INTENSIDAD DE LAS RECOMENDACIONES: Débil contra de la tecnologia. TECNOLOGÍA: Sunitinibe. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Sunitinibe és un agente antineoplásico, inhibidor de la proteína quinasa que conduce a célula maligna para entrar en apoptosis, reduciendo así la proliferación. És indicado para el tratamiento del carcinoma de células renales, tumores del estroma gastrointestinal después de la progresión de la enfermedad o en caso de no tolerancia a imatinibe, y Tumores neuroendocrinos del páncreas (TNEP) no resecables (aquellos que no pueden ser operados). PREGUNTA: ¿Sunitinibe és eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes con TNEP no resecable? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Fueron encuestados en las bases de datos The Cochrane Library (vía Bireme), Medline (víaPubMed), Lilacs y Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Se realizó también búsqueda manual en las referencias de los estudios encontrados. Se llevó a cabo una búsqueda de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) en la Red Brasileña de Evaluación de Tecnología y Salud (REBRATS) y organismos internacionales como las agencias y unidades de Tecnologías Sanitarias Evaluation (AnETS/España), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH/Canadá), National Institute for Clinical Excellence and Health (NICE/Reino Unido), Health Technology Assessment Programme (INDH/Reino Unido) y Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC/Australia). Se consideraron elegibles los estudios de cohortes y ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas realizadas en cualquier región geográfica, con pacientes de ambos sexos mayores de 18 años con TNEP no resecable. Se seleccionaron los estudios que compararon el uso de sunitinibe con cualquier otra intervención terapéutica, placebo o ningún grupo de intervención. Los resultados fueron considerados como la supervivencia libre de progresión, supervivencia global, tiempo de respuesta, tasa de respuesta objetiva, la duración de la respuesta y los efectos adversos. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Después de la lectura minuciosa, se seleccionaron cuatro estudios: uno ensayo clínico de fase III, dos ensayos clínicos de fase II y una comparación indirecta emparejada entre dos ensayos clínicos fase III. En comparación con el placebo, el uso de este fármaco mostró una mejor supervivencia global, la supervivencia libre de progresión mayor y mejor respuesta al tratamiento. En comparación con everolimus, no se observaron diferencias significativas en la eficacia. Sin embargo, la neutropenia y la hipertensión se asociaron significativamente con sunitinibe en comparación con el everolimus. Además, la relación de costo del tratamiento y los resultados clínicos tiende a desalentar sunitinibe. RECOMENDACIONES: Teniendo en cuenta la evidencia disponible y su calidad metodológica, la fuerza de la recomendación es débil contra el uso de sunitinibe como primera opción para el tratamiento de pacientes con TNEP no resecable. Se recomienda su uso sólo en casos de contraindicación al tratamiento con everolimus.(AU)